2024年，我局坚持以习近平法治思想为指引，全面落实法治政府建设各项工作要求，把依法行政贯穿医疗保障基金监管、协议管理、行政执法、普法宣传全过程，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法履行医保监管法定职责，切实守护人民群众看病就医“救命钱”。现将2024年度法治政府建设工作情况报告如下：
一、主要举措及工作成效
（一）压实法治建设主体责任，夯实依法行政工作基础。
局党组坚持党对法治工作的全面领导，落实法治建设第一责任人职责，将法治政府建设与医保业务工作同部署、同落实、同检查。把《医疗保障基金使用监督管理条例》《河北省医疗保障定点医药机构管理办法》等法律法规纳入日常学习内容，强化干部职工法治思维，提升行政执法、协议稽核人员学法懂法用法能力，严格落实行政执法各项制度，规范稽核检查、线索处置、协议处理全流程，推动基金监管工作法治化、规范化开展。
（二）依法规范定点医药机构准入管理，把好法治源头关口。
严格执行定点医药机构纳入评估法定规则，严守定点准入“入口关”，按照申报条件、评估标准、办理流程依法开展定点纳入工作。落实跨省异地就医直接结算政策，推动定点医药机构开通跨省异地就医结算权限，依法保障参保群众异地就医购药合法权益。严格落实定点医药机构年度考核制度，依规开展现场考核，依据考核结果依法签订医保服务协议，以协议管理落实法定监管责任。持续推进零售药店纳入门诊保障范围，在药店自愿申请前提下，将符合条件药店纳入门诊统筹，依法减轻参保群众就医负担。
（三）严格履行基金监管法定职责，提升行政执法稽核效能。
充分依托河北省医疗保障信息平台，运用大数据筛查、智能预警，坚持线上数据核查与现场实地检查相结合，落实全覆盖监管要求，对全县定点医药机构开展全覆盖稽核检查。依据医保法律法规及定点服务协议，依法依规开展违约处置，追回违规医保基金，对违规机构开展约谈，对严重违约药店依法解除医保服务协议，落实违法违规问题公开曝光制度，压实医药机构守法主体责任。
扎实开展医保基金监管集中宣传月普法活动。围绕“安全规范用基金 守好人民看病钱”主题开展法治宣传，组织多场现场普法活动，悬挂宣传标语，通过官方新媒体平台开展普法推送，发放海报、折页、违法线索公告，面向医药机构、参保群众普及《医疗保障基金使用监督管理条例》，宣传欺诈骗保法律后果，引导群众知法守法。
推进各类专项整治依法落地。落实上级部署，开展巡视反馈套取医保基金问题专项整治，组织医药机构自查自纠、全面排查，重点整治超标准收费、过度治疗等违法违规问题，依法追回违规基金。会同卫健、市场监管、审计等部门开展医药领域腐败问题联合执法检查，综合运用智能审核、病历核查、突击检查、走访调查，查处过度治疗、超限用药、重复收费等违法违规行为，依法处置违规问题。
落实“双随机、一公开”监管制度。按照全县双随机抽查工作统一安排，制定年度实施方案，规范开展随机抽查检查，检查结果在政府官网依法公开，做到监管公开透明。
常态化开展住院行为依法监管。依托省医保平台床位监管系统，对住院参保人员在院情况开展不定时抽查，严厉打击挂床住院等欺诈骗保违法行为，有效规范住院诊疗行为。
（四）健全多元普法与社会监督，营造医保法治氛围。
一方面面向定点医疗机构、药店强化法治宣贯，督促机构健全内部管理制度，规范医护、药师服务行为；另一方面面向广大参保群众开展法治教育，宣传骗取医保基金属于违法行为，引导群众自觉抵制欺诈骗保行为。落实医保基金举报奖励制度，畅通群众监督渠道，发挥社会监督作用。建立医保、公安、检察、卫健、市场监管、财政跨部门协同监管机制，推动信息共享、联合执法，形成依法打击欺诈骗保工作合力。积极引入第三方专业机构力量，弥补监管力量短板，依法开展定点医药机构专项检查，坚持对欺诈骗保“零容忍”，查实一起、处理一起、曝光一起，发挥执法震慑作用。
二、2025年度法治建设工作思路
（一）强化法治能力建设，夯实依法行政根基。
严格落实法治建设第一责任人制度，常态化组织干部学习习近平法治思想、医保领域法律法规，强化证据意识、程序意识，规范行政执法、协议稽核、线索处置全部流程。争取充实监管执法工作力量，逐步打造兼具医药、财务、计算机专业能力的监管队伍，完善业务培训、台账管理各项制度，全面提升执法人员法治素养与业务能力。
（二）严格依法履职，持续规范基金行政执法。
持续用好现场检查、专项整治、联合执法、“双随机、一公开”监管多种手段，严厉打击虚假住院、串换药品、重复收费、超标准收费等欺诈骗保违法行为。充分释放省医保基金监管平台效能，强化事前事中预警处置，提升智慧监管水平。推进医保电子凭证、刷脸结算、电子处方流转落地应用，以数字化手段助推依法监管。依法落实定点医药机构协议管理和年度考核，严把定点准入关口，对违约违规行为依法处置、公开曝光，筑牢基金安全法治防线。继续引入第三方机构参与合规检查，补齐监管力量短板。
（三）深化多维度普法宣传，营造医保法治环境。
持续开展医保法治宣传，落实“谁执法谁普法”普法责任制，多渠道宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确欺诈骗保法律责任。压实定点医药机构普法主体责任，督促机构加强内部普法学习，健全内部医保管理制度。落实举报奖励、社会义务监督员制度，调动群众参与监督，营造全社会知法、懂法、守法的医保法治环境。
（四）健全跨部门协同监管，凝聚法治监管合力。
完善医保基金监管联席会议制度，健全医保、公安、检察、卫健、市场监管、财政跨部门联动机制，落实线索移送、联合办案制度，推进协同监管常态化，形成打击欺诈骗保强大合力。
医疗保障是重大民生民心工程。下一步，我局将持续推进法治建设，牢固树立依法行政理念，压紧压实监管责任，用好法治手段管好用好医保基金，守护好全县人民群众的“治病钱、救命钱”，不断提升医保治理法治化水平。
博野县医疗保障局
2025年2月5日
